Computerfout zorgverzekeraar gaat klanten miljoenen kosten
Tienduizenden klanten van zorgverzekeraar CZ hebben in 2022 of 2023 een hogere vergoeding gekregen voor mondzorg dan waar ze recht op hadden. Dit door een fout in de automatische afhandeling van ingediende zorgdeclaraties. CZ vordert nu in totaal miljoenen euro's terug. Meestal gaat het per klant om "een paar tientjes", zegt een woordvoerder na berichtgeving van de Volkskrant.
"Maar ik kan natuurlijk niet in de portemonnee kijken van mensen", zegt de woordvoerder ook. "Voor iemand kan dit veel geld zijn." De zorgverzekeraar vindt het een erg vervelende softwarefout, die hopelijk niet nogmaals voorkomt. De mensen om wie het gaat, hebben een brief thuis gekregen.
Niet gedekt
Concreet ging het om klanten die aanvullend verzekerd waren voor mondzorg als gevolg van een ongeval, legt de woordvoerder van CZ uit. Zij kregen voor een enkele ingreep of meerdere behandelingen meer vergoed dan door hun polis werd gedekt, schrijft de Volkskrant.
"In dit geval hebben ze ook mondzorg vergoed gekregen die niet het gevolg was van een ongeval. Dat had niet moeten gebeuren", aldus de woordvoerder. Ontvangers van dit onterecht uitbetaalde geld hebben eind januari een brief gekregen hierover. Daarin meldt CZ dat "er een fout in ons systeem" is opgetreden en kondigt het aan dat het geld zal worden teruggevorderd. De verzekeraar biedt zijn "excuses aan voor het ongemak".
Dat de verzekerde mensen zelf niets verkeerd hebben gedaan en ook niets konden doen aan de fout is voor CZ geen reden om geen terugvordering te doen. De redenatie van de zorgverzekeraar is dat anders alle verzekerden opdraaien voor deze fout "en dat is niet rechtvaardig", schrijft de Volkskrant op uit de mond van de woordvoerder.
Nieuw systeem geïmplementeerd
CZ heeft in zijn meest recente jaarverslag, over 2022, een verlies van 78 miljoen moeten noteren. In dat jaarverslag heeft het ook melding gemaakt van problemen met een nieuw declaratie- en machtigingensysteem, dat stapsgewijs is ingevoerd als onderdeel van een grote moderniseringsslag. De invoering daarvan is in 2021 en 2022 gedaan en wordt omschreven als een "omvangrijke systeemimplementatie".
"Dit systeem stelt ons in staat de komende jaren richting onze verzekerden een grote stap voorwaarts te zetten in service en dienstverlening, bijvoorbeeld met directe, ‘realtime’ verwerking van declaraties en andere serviceverzoeken. Onze service zal in de toekomst sneller, beter en persoonlijker worden. De eerstvolgende jaren zullen wij hier verder in investeren waarbij ook andere onderdelen van ons IT-landschap worden gemoderniseerd, zoals onze product- en verzekerdenadministratie."
Niet helemaal vlekkeloos
Volgens het jaarverslag is de initiële systeemoperatie weliswaar succesvol afgesloten, maar daarbij zijn niet alle stappen van het proces vlekkeloos verlopen. "Een deel van onze verzekerden en zorgverleners heeft met name in de zomermaanden niet de service ontvangen die zij van ons mogen verwachten", valt te lezen in het jaarverslag (PDF). De raad van bestuur stelde toen nog dat opgelopen achterstanden einde van de zomer waren ingelopen en dat het nieuwe systeem naar behoren functioneerde. Dat laatste blijkt qua correcte toekenning van zorgvergoedingen toch niet het geval te zijn.
Reacties
Om een reactie achter te laten is een account vereist.
Inloggen Word abonneeTen eerste: Computers maken geen fouten behalve in het uitzonderlijke geval dat ze fysiek defect zijn danwel er sprake is van stroomstoringen. Waar hier wordt gesproken over een computerfout is in werkelijkheid wellicht sprake van een menselijke fout. De fout zou in het (door mensen geschreven) computerprogramma kunnen hebben gezeten dat vervolgens onvoldoende is getest waardoor de fout onopgemerkt is gebleven en derhalve niet gecorrigeerd. Een andere mogelijkheid is dat een werkinstructie niet correct is danwel niet correct wordt gevolgd. Dat laatste is hier onwaarschijnlijk omdat dan meerdere medewerkers dezelfde instructie in zo'n grote getalen op dezelfde manier niet correct zouden hebben gevolgd. Ik houd het daarom op een niet voldoende getest computerprogramma.
Ten tweede: Na het ontdekken van de fout start CZ de invordering van de onterechte vergoedingen. Strikt genomen is dat geheel terecht, immers heeft elke client een zakelijke overeenkomst met CZ afgesloten en beschikt over de polisvoorwaarden. De client had daarom moeten weten dat de vergoeding ten onrechte heeft plaats gevonden en had hier melding van moeten maken.
Ik kan me echter goed voorstellen dat veel cliënten niet of nauwelijks aandacht besteden aan hun ziektekosten in de veronderstelling dat CZ haar zaken goed op orde heeft en daar dus op vertrouwt. Ik ben zo'n client, maar realiseer me (zeker na het lezen van dit artikel) dat ik daar misschien niet zo goed aan doe.
Vervelend wordt het echter voor een financieel minder draagkrachtige client die - zich niet bewust zijnde van het feit dat er een navordering gaat komen als gevolg van de foutieve afhandeling bij CZ - dat geld al heeft uitgegeven aan een beetje luxe dat hij/zij zich anders nooit zou hebben gepermitteerd. Omdat deze situatie aan twee partijen verwijtbaar is, zou ik me goed kunnen voorstellen dat beide partijen een deel van de schuld dragen.
Lastig om een situatie goed te beschrijven... Waar het om draait is dat tegenwoordig zorgverleners de behandeling volledig bij de verzekeraar declareren, ongeacht of de zorg volledig of gedeeltelijk vergoedt wordt. De verzekeraar betaalt die declaratie volledig, zodat de zorgverlener niet ergens anders achter een deel van zijn declaratie aan moet. Dat heet Natura verzekering. Echter, als de zorg maar deels vergoedt wordt, brengt de verzekeraar het teveel betaalde in rekening bij de klant/patiënt.
CZ was geruime tijd vergeten deze bedragen bij haar klanten in rekening te brengen, en gaat dat nu dus alsnog doen.