Development

Zakelijke software
Slechte usability zorgsystemen zorgt voor medicatiefouten

Gebruiksonvriendelijke zorgsystemen zorgen voor medicatiefouten

Een te klein lettertype kan al zorgen voor fouten, aldus een eerste verkenning van RIVM en Amsterdam UMC.

13 juli 2020

Een te klein lettertype kan al zorgen voor fouten, aldus een eerste verkenning van RIVM en Amsterdam UMC.

Zorgprofessionals maken fouten door gebruiksonvriendelijke patiëntinformatiesystemen. Dat blijkt uit een verkennend onderzoek van het RIVM in samenwerking met Amsterdam UMC. Het onderzoek werd in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) uitgevoerd. De onderzoekers roepen leveranciers en fabrikanten van IT-systemen op om meer aandacht te geven aan gebruiksgemak.

In de zorg komen medicatiefouten en (bijna)-incidenten voor in alle fasen van het medicatieproces, denk aan het voorschrijven tot het toedienen ervan. Een gedeelte van die incidenten ontstaat mogelijk door gebrekkige gebruiksvriendelijkheid van IT-systemen, schrijven de onderzoekers in het rapport. Het gaat om fouten als een verkeerde patiëntselectie door een te klein lettertype, gemiste medicatie door onduidelijkheden in weergave van aanvraagdatum en automatisch overschrijven van eerdere medicatieaanvragen na een kleine aanpassing.

Onderrapportage

Het is niet duidelijk wat de omvang is van de medicatie-incidenten door gebrekkige gebruiksvriendelijkheid. Volgens de onderzoekers is dat moeilijk om betrouwbaar in te schatten. Het is aannemelijk dat er sprake is van een onderrapportage, schrijven de onderzoekers. “Voor Nederland zijn geen cijfers in de literatuur gerapporteerd en de studies uit andere landen geven geen eenduidige, met elkaar te vergelijken cijfers. Ook op basis van meldingen van medicatie-incidenten binnengekomen bij het Portaal voor Patiëntveiligheid was het in deze verkenning niet goed mogelijk om een inschatting te maken welk percentage daarvan IT-gerelateerd is.”

De onderzoekers hebben 186 meldingen bekeken die in 2018 en 2019 binnenkwamen bij het Portaal voor Patiëntveiligheid. Op deze meldingen hebben zij een coderingssysteem toegepast dat inzicht geeft in de aard van de IT-elementen die een rol kunnen spelen in gebrekkige usability van IT-systemen. Uit deze analyse bleek dat de meeste usabilityproblemen te maken hebben met het plaatsen van een medicatie-order gevolgd door systeeminstellingen/synchronisatie, medicatieoverzicht en toedieningsoverzicht.

Leveranciers en fabrikanten van dergelijke IT-systemen in de zorg moeten in de ontwerp- en testfase aandacht geven aan gebruiksvriendelijkheid. Daarin kunnen eindgebruikers een belangrijke rol spelen, zeggen de onderzoekers. Bijvoorbeeld door eindgebruikers in de ontwerpfase al delen van het systeem in de praktijk te laten testen. Zo wordt ook de context waarin de zorgverleners werken meegenomen.

Lees meer over
Lees meer over Development OP AG Intelligence
4
Reacties
Bop 17 juli 2020 20:59

Wat een geleuter over SDM (verkopen jullie het?), we hebben het over 'lettertypes'.
M.a.w. de BRUIKBAARHEID ('joezabillittie') voor de eindgebruikers.

Eerste en beste ('KISS') methode om dit soort problemen is 'TESTEN':
- 'Eat Your Own Dogfood'.
- Geef prototypes aan gebruikers in alle ontwikkelstadia.
- Geef ook een terugkoppelmogelijkheden ná ingebruikname.

Mathijs 15 juli 2020 11:54

@ Peter Mul:
je slaat de spijker op z'n kop. Doorgaans wordt (ten onrechte) planning en SDM achtige aanpak/methodes, gezien als "overhead" tegenwoordig, en "pokert" men liever. Vroeger was zo het allemaal zo gek nog niet....

Machiel Oskam 13 juli 2020 13:08

Goed dat dit onderzoek is uitgevoerd. Gelukkig zie ik ook dat steeds meer software leveranciers hun verantwoordelijkheid nemen om de usability te verbeteren. Wij merken, als UX leverancier aan software bedrijven in de zorg, dat ze heel druk zijn om te voldoen aan de steeds veranderende regels en voorschriften. Hun IT team staat onder druk, en daardoor is er geen ruimte voor het betrekken van de eindgebruikers en verbeteren van de software. Hopelijk gaat dit onderzoek hierbij helpen, maar tegelijk moet er iets gebeuren aan de kramp door regelgeving en het creëren van ruimte voor innovatie binnen IT bedrijven.

Peter Mul 13 juli 2020 12:13

Ik heb het hier vaker gemeld: Iedere software ontwikkeling moet vooraf eerst door een SDM (System Devellopment Methodology) filter voordat er één regel code is geschreven.

De meeste coders en analisten zijn doorgaans te stom om om zelfs een klein project in zijn geheel te begrijpen maar hun ego gaat van hier tot Tokio.

Mijn vader zij altijd al: Als je werkelijk niets kan, dan wordt je ambtenaar, coder of analist.

Reactie toevoegen
De inhoud van dit veld is privé en zal niet openbaar worden gemaakt.